过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis,HP)

疾病别名

Hypersensitivity pneumonia

Hypersensitivity pneumonitis

Loffler'a syndrome

变应性肺炎

超敏感性肺炎

疾病概述

过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis,HP),又称为外源性变应性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis,EAA),是易感人群反复吸入职业或环境接触的特异性抗原而引起的一组弥漫性间质性肉芽肿性肺疾病。

临床上将HP分为急性、亚急性和慢性HP。

病因

HP主要是职业性反复接触抗原和环境暴露而致敏发病。

常见HP致病抗原及其来源见表1。

临床表现

急性、亚急性和慢性HP临床表现常有重叠,难于以症状和时间节点划分。

急性常在吸入抗原后4～12小时发病,突发干咳、胸闷、呼吸困难、发热、寒战、乏力等,双肺出现湿啰音,约10%～20%患者可有哮鸣样喘鸣。

一般脱离接触后数日至一周症状消失。亚急性和慢性发病较为隐匿,常表现为咳嗽和呼吸困难逐渐加重,发热相对少见,可伴有乏力、体重减轻等。

肺部可闻及细湿啰音。

病情进展至肺纤维化时可表现为发绀、杵状指和肺源性心脏病。

实验室检查

血清学检查

急性期外周血白细胞升高,ESR和CRP明显升高;IgE和血嗜酸性粒细胞一般正常。

绝大部分患者血清特异性沉淀抗体增高,但只能说明有过敏原接触史,而无诊断特异性,抗体阴性也不能排除HP诊断。

其他辅助检查

(一) 胸部X线

急性期X线主要表现为以双侧中、下肺野为主的弥漫性边界不清的结节影,斑片状磨玻璃影或伴实变。

亚急性期病灶边界逐渐清晰,可见线条状浸润影和小结节形成的网状结节影。

慢性HP病变主要分布在上中肺野,下肺病变相对较轻。

表现为上中肺野为主广泛分布的网织结节状和粗线条影,肺体积缩小,肺大疱,常有多发性小囊性透明区,呈蜂窝肺。

(二) 胸部CT

急性期表现为两肺弥漫的磨玻璃密度影或广泛的肺实变影,主要分布在中下肺。

亚急性期特征表现为两肺散在的边缘模糊的小叶中心性结节影(直径2～4mm)、地图样补丁状磨玻璃密度影以及马赛克样衰减或空气潴留。

慢性期表现为两肺内不规则的线样、网状或蜂窝状阴影,可伴有局部磨玻璃样改变。

刘韦芳,刘敏总结的过敏性肺炎的高分辨率CT表现：

HP的典型HRCT特征：

1 小叶中心结节影

2 GGO 及“奶酪头”征

3 网格影

4 气腔实变

5 肺气囊

6 肺气肿

7 接近正常的 HRCT 表现

图 1 亚急性过敏性肺炎弥漫性小叶中心结节影 ( 高分辨 CT)

图 2 过敏性肺炎的奶酪头征 HRCT 影像

图 3 亚急性过敏性肺炎的奶酪头征和气体陷闭 ( 呼气相 ) 征 HRCT 影像

图 4 过敏性肺炎的磨玻璃影和奶酪头征 HRCT 影像

图 5 慢性过敏性肺炎磨玻璃影、网格影及牵拉性支气管扩张 HRCT 影像 (A. 轴位，B. 冠状位 )

图 6 亚急性过敏性肺炎双肺磨玻璃影、小叶中心结节、薄壁气囊高分辨率 CT 影像

图 7 过敏性肺炎合并小叶中心型肺气肿高分辨率CT 影像

(三) 肺功能

急性期表现为限制性通气功能障碍,FVC和TLC减低。

HEV1增高,肺弥散功能和动脉血氧分压下降。

广泛肺纤维化的慢性阶段表现为以限制为主的混合性肺通气功能障碍。

(四) 支气管肺泡灌洗(BAL)

BAL是确定HP患者是否存在肺泡炎的安全而敏感的手段。

通常BALF中淋巴细胞高达30%～70%,尤其以CD8+淋巴细胞增加明显,嗜酸性粒细胞和中性粒细胞不增多。

但是不能据此判断分期、病情以及是否脱离抗原暴露,因其在临床表现改善后仍可增高甚至达数年。

(五) 肺活检

病理诊断不足以诊断HP,但为了排除其他需要不同处理的疾病可以考虑肺活检。

不同病因的HP病理变化均相似,与病期有关。

急性期主要是以淋巴细胞为主的肺泡及间质浸润,脱离过敏源后病变能够完全吸收;

亚急性期表现为细支气管周围分布的淋巴细胞/浆细胞为主的间质浸润和非干酪样坏死性肉芽肿形成;

慢性期主要表现为肺组织弥漫性间质纤维化,包括小叶及小叶内间隔增厚、牵引性支气管扩张、蜂窝肺。

诊断

HP的诊断标准很多,但其有效性和特异性均未获得一致的肯定。

治疗

最根本的治疗措施是避免抗原暴露。

轻度急性发作常呈自限性,在脱离接触抗原后可自行缓解,不需特殊治疗。

在长期的前瞻性研究中证实激素对远期预后并无益处。

糖皮质激素治疗主要用于急性重症患者,泼尼松30～60mg/d,1～2周,直到临床表现、影像学和肺功能明显改善后减量,疗程4～6周。

对于亚急性患者,泼尼松30～60mg/d,2周后逐步减量,疗程3～6个月。

对于慢性患者,如果出现肺纤维化,可能对任何治疗方案无效。

当消除过敏原暴露后疾病仍不能完全恢复时，就可能需要全身性使用激素。

对于急性重症HP患者，当其伴有明显的肺部渗出症状和低氧血症时，可给予激素治疗，及时使用激素可以减轻免疫炎症反应，促进早期纤维化病灶的吸收。

大多数激素推荐的治疗剂量为40~60 mg/d，在患者发病的 1~2 周后，通过影像学及肺功能检查评估病情改善情况，待症状和体征消失，影像学显示肺部病灶吸收后可逐渐减量至停药，疗程 4~8周，如果患者的临床反应特别好，可提前停药 。

在亚急性/ 慢性进展性病例中，经验方案包括 0.5 mg·kg-1 ·d-1 泼尼松 1 个月，然后逐渐减少，直到每天 10 至 15 mg 的维持剂量。

糖皮质激素对于 HP 急性症状的缓解和进展是有效的，但长期疗效不能确定。

免责声明：本号旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关医学知识。所发布的内容，并不代表同意其描述和观点，仅仅为了分享更多知识。所发布的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。所发布的内容，著作权均归作者本人所有，若有侵权，或版权个人或单位不想在本号发布，可联系微信gabstudy，本号将立即将其撤除。